様式第3号(第10条関係)

木材粉砕機返却報告書

　　年　　月　　日　
嬬恋村長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(代表者)　　　　　　　　　　　　　　

　嬬恋村木材粉砕機貸出要綱第10条の規定により、次のとおり報告します。

記
返却日	　　　　年　　月　　日	
　破損・故障の有無	　□　無　　□　有(有りの場合は下記に内容を記載)
	
使用期間	　　　　年　　月　　日　　～　　年　　月　　日	
使用場所	　嬬恋村大字	
使用時間	　　　　時間	

　確認事項

　　返却　　該当欄に○をつけてください。

　　　　・　機械器具はきれいに清掃してありますか。　(はい・いいえ)

　　　　・　機械器具は正常に作動しますか。　　　　　(はい・いいえ)

　　　　・　機械器具の燃料は満タンにしてありますか。(はい・いいえ)
	
　＊別紙、木材粉砕機使用点検簿を添付して提出ください。

様式第3号別紙
木材粉砕機使用点検簿

　使用点検日：　　　　年　　　月　　　日
粉砕機番号	嬬恋村　　第　　　号機	
使用者名(点検者)	　	
点検箇所	　点検内容	確認
○・×	備考	
1	本体部分	傷や変形が無いか	　	　	
2	動力装置	エンジン音は正常か	　	　	
3	供給装置	自動送り装置が正常か	　	　	
4	走行装置	走行クラッチの入切れがスムーズか	　	　	
5	安全装置	非常停止装置が作動するか	　	　	
6	　燃料	燃料が満タンか(ガソリン)	　	漏れはないか	
7	　その他	
各ボルト、ナットのゆるみ、脱落や破損がないか	　	　	
特記事項
　＊異常を感じたことがあれば、特記事項に記入する。