様式第1号(第3条関係)

木材粉砕機使用承認申請書

　　年　　月　　日　　
嬬恋村長　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　

　木材粉砕機を次のとおり使用したいので、申し込みます。
　使用については、嬬恋村木材粉砕機貸出要綱に従います。使用の諸条件に違反した場合又は村長が必要と認めた場合は、使用方法の変更又は承認の取消しを受けても異議ありません。

記
使用場所	　嬬恋村大字	
使用期間	　　年　　月　　日　から　　　　年　　月　　日　まで	
　引渡希望日	　　年　　月　　日	
　返却予定日	　　年　　月　　日	
　　※作業場所が分かる住宅地図等を添付してください。

別紙、木材粉砕機貸出要綱等の説明を受けた上で、内容について承諾しました。

署名

様式第１号　別紙様式
使用条件書
各項目を承諾の上、□箇所に✔をご記入してください。
☐粉砕機は、嬬恋村内の森林整備活動等において使用すること。
　 ☐申請者以外への貸出や粉砕機の改造は行わないこと。
   ☐機械器具の管理には細心の注意を払うこと。使用に際し粉砕機に損傷を生じさせた場合は、使用者の責任において、修理・修復を行うこと。ただし、通常の利用により相当と認められる損耗についてはこの限りではない。
☐使用開始前後には必ず機材の点検を行い安全対策に万全を期すこと。
 ☐木材粉砕機の使用料は無償とする。ただし、機材の運搬の費用、燃料等の使用に係る費用は、申請者の負担とする。
※留意事項：燃料は満タンにして返納すること。
 ☐機械返却の際には、木材粉砕機返却報告書を提出すること。
  ☐使用承認書をすでに交付した場合でも、要綱の趣旨に反する使用ややむを得ない事情があると認めた場合は、使用の承認を取り消すことがある。
☐借受者は受傷事故等の防止及び事故発生時の対策を自ら講じるよう努 めること。
 ☐粉砕機の借受期間中に起こした事故については、村に対して一切の責任を求めないこと。