別記様式第３号（第６条関係）
　　年　　　　月　　　　日

誓約書

　嬬恋村結婚新生活支援金の交付申請にあたり、下記の記載事項について誓約します。

記

１．私は、過去に国の結婚新生活支援事業費補助金等を活用した他の地方公共団体の事業に基づく補助金の交付を受けていません。

２．私は、嬬恋村暴力団排除条例（平成２４年嬬恋村条例第２５号）第２条第３号に規定する暴力団員等ではありません。

３．私は、申告内容に虚偽があった場合には補助金を全額返還します。

＜以下の４は個人事業主の場合＞
４．私は個人事業主であり、住宅手当の支給を受けておりません。

嬬恋村長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（自署）