別記様式第１号（第６条関係）
年　　　月　　　日
嬬恋村長　様
住　　所　　嬬恋村
氏　　名　　　　
電話番号　　　　
嬬恋村結婚新生活支援補助金交付申請書
嬬恋村結婚新生活支援補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。
また、補助要件確認のため世帯全員の村税及び使用料等の納付状況を村が調査することに同意します。
１　婚姻日	年　　　　月　　　　日	
２　事業内訳	住　居　費
（購　入）	契約締結年月日	年　　　月　　　日	
		契約金額（Ａ）	　　　円	
	住　居　費
（リフォーム）	契約締結年月日	年　　　月　　　日	
		契約金額（Ｂ）	　　　円	
	住　居　費
（賃　貸）	契約締結年月日	年　　　月　　　日	
		家　　賃（Ｃ）	月額　　　　　　　　　　　　　　　　円	
		共 益 費（Ｄ）	月額　　　　　　　　　　　　　　　　円	
		住居手当（Ｅ）	月額　　　　　　　　　　　　　　　　円	
		実質家賃負担額（Ｆ）(C)+(D)-(E)	月額　　　　　　　円　×　　　　　カ月
＝　　　　　　　　　円	
		敷　　金（Ｇ）	　　　円	
		礼　　金（Ｈ）	　　　円	
		仲介手数料（Ｉ）	　　　円	
		その他（Ｊ）	　　　円
（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	引　越　し
	引越しを行った日	年　　　月　　　日	
		費用（Ｋ）	　　　円	
	合　計
(A)+(B)+(I)もしくは
(F)+(G)+(H)+(I)+(J)+(K)	　　　円	
３　補助期間　※今回申請する期間	年　　月から　　　　年　　月まで　　　　月分	
４　公的制度による家賃補助	☐　私（申請者）及び世帯全員は、他の公的制度による家賃補助を受けていません。	
５　添付書類	☐　結婚届受理証明書又は戸籍謄本
☐　所得証明書
☐　物件の売買契約書又は工事請負契約書及び領収書の写し
☐　物件の賃貸借契約書及び領収書の写し
☐　住宅手当支給証明書（給与所得者全員分）
☐　引越費用にかかる領収書の写し
☐　貸与型奨学金の返還額がわかる書類
☐　誓約書
☐　その他（　　　　　　　　　　　　　）