様式第１号（第７条関係）
　　年　　月　　日

　嬬恋村長　　様

申請者　所　在　地　　　　　　　　　　　　　　　
団　体　名　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　印　
連　絡　先　　　　　　　　　　　　　　　

嬬恋村農産物等加工品開発支援事業補助金交付申請書

このことについて、農産物等加工品開発事業を実施するため、嬬恋村農産物等加工品開発支援事業補助金交付要綱第７条の規定により補助金の交付を申請します。

記

１　開発予定商品　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　開発後の活動　　　　商品の販売　　・　　PRイベントへの参加 　

３　事業実施期間　　　　　　　年　　　月　　～　　　年　　　月　　

３　交 付 申請額　　　　　金　　　　　　　　　　　　　　円　　　　

４　添付書類　（１）事業実施計画書（様式第２号）
　　　　　　　（２）補助対象経費の内訳が明記されている見積書の写し
※機械導入の場合
（３）その他村長が必要と認める書類
　　※申請者が法人の場合、履歴事項全部証明書を添付。
　　※申請者が団体等の場合は、規約と構成員名簿を添付。
様式１号別紙１（第７条関係）

誓約書

年　　月　　日

嬬恋村長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印   
（法人の場合は名称
及び代表者氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

下記の事項について誓約します。

記
（全員共通）
誓約確認欄	誓 約 事 項	
□	本事業で開発した農産物等加工品について、補助事業実施年度中に必ず販売又は嬬恋村のPRを目的としたイベントへ出品参加します。	
※誓約事項の内容を確認の上、□にチェック（☑）を入れてください。

（交付申請時に開発後の活動として『販売』を選択した方のみ対象）
誓約確認欄	誓 約 事 項	
□	本事業で開発した農産物等加工品について、補助事業終了年度以降も販売を行います。	
□	本事業で開発した農産物等加工品について、補助事業終了年度以降も嬬恋産の農産物等を使用して製造を行います。	
□	本事業で開発した農産物等加工品について、嬬恋村農産物等加工品開発支援事業補助金交付要綱第13条の規定により必要があると認められた場合には、補助事業終了年度以降も、開発した加工品の販売実績等が確認できる書類を提出することについて承諾します。	
※誓約事項の内容を確認の上、□にチェック（☑）を入れてください。

様式第１号別紙２（第７条関係）

村税等の調査閲覧同意書

　私は、嬬恋村農産物等加工品開発支援事業補助金の交付申請に必要な事項として、世帯全員の「住民基本台帳の閲覧」、「村税等課税台帳及び納入状況の閲覧」、「農地台帳の閲覧」及び「各種使用料の納入状況の閲覧」について、農林振興課職員が閲覧調査することに同意いたします。
　また、村税等に滞納がある場合は、補助金の交付を受けられないことについて、異議申し立てしないことを誓約します。

年　　　月　　　日

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印   
（法人の場合は名称
及び代表者氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　様式第２号（第７条関係）

嬬恋村農産物等加工品開発事業実施計画書

１．事業趣旨

２．開発予定の加工品概要

３．事業実施スケジュール
　事業目的を達成するため、次のとおり事業を実施する。
時期	内容	備考	
　　　　月	　	　	
　　　　月	　	　	
　　　　月	　	　	
　　　　月			
　　　　月	　	　	
　　　　月	　	　	
※行数が不足する場合は適宜追加して使用してください。

４．収支予算計画
　（１）収入の部
経費区分	予算額	適要	
	　　　　　　　　　円	　	
	　　　　　　　　　円	　	
　	　　　　　　　　　円	　	
	　　　　　　　　　円		
計	　　　　　　　　　円	　	

（１）支出の部
経費区分	予算額	適要	
	　　　　　　　　　円	　	
	　　　　　　　　　円	　	
　	　　　　　　　　　円	　	
	　　　　　　　　　円		
計	　　　　　　　　　円	　	
　　※行数が不足する場合は適宜追加して使用してください。

５　商品開発後の活動
　　・商品の販売
販売先	販売予定時期	
	　	

　　・PRイベントへの参加
参加予定イベント	イベント時期	

		

様式第３号(第１０条関係)

第　　　　　号　　　
年　　月　　日　　

嬬恋村農産物等加工品開発支援事業補助金（交付・変更交付・中止）決定通知書

　　　　　　　　　　　様

嬬恋村長　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった嬬恋村農産物等加工品開発支援事業補助金の交付について、下記のとおり決定しましたので通知します。
　なお、当該事業が完了した日から30日以内には必要書類を添付の上、実績報告書兼補助金交付請求書を提出してください。

記

	補助金（交付・変更交付・中止）決定額　　　　　　　　　　　円		

※補助金交付決定額は申請時点での金額であり、実績額に応じ補助金交付額が決定額
未満となる場合があります。
※本書が中止決定通知書の場合は、実績報告書兼補助金交付請求書の提出は不要です。

様式第４号（第９条関係）
　　年　　月　　日

　嬬恋村長　　様

申請者　所　在　地　　　　　　　　　　　　　　　
団　体　名　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　印　
連　絡　先　　　　　　　　　　　　　　　

嬬恋村農産物等加工品開発支援事業補助金事業計画（変更・中止）承認申請書

　　　年　　月　　日付け嬬農林第　　　号で補助金交付決定を受けた嬬恋村農産物等加工品開発支援事業補助金について、嬬恋村農産物加工品開発支援事業補助金交付要綱第８条の規定により、下記のとおり事業計画を（変更・中止）したいので申請します。

記

１　事業計画　　　　別紙のとおり

２　変更もしくは中止の理由

３　添付書類　（１）事業実施計画書（様式第２号）※変更後のもの
（３）その他村長が必要と認める書類

様式第５号（第１１条関係）
　　年　　月　　日

　嬬恋村長　　様

申請者　所　在　地　　　　　　　　　　　　　　　
団　体　名　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　印　
連　絡　先　　　　　　　　　　　　　　　

嬬恋村農産物等加工品開発支援事業補助金実績報告書兼補助金交付請求書

　　　年　月　日付け嬬農林第　　　　号で補助金交付決定を受けた標記事業が完了したので、嬬恋村農産物等加工品開発支援事業補助金交付要綱第１１条の規定により、関係書類を添えて事業の実績を報告し、当該補助金の交付を請求します。

記

１．補助金交付請求額　　金　　　　　　　　　　　　　　円

２．補助金の振込先
金融機関名		銀行・信金
農協・信組		本店（所）
支店（所）	
口座種別	普通・当座・その他（　　　　　　　　　　）	
口座番号		
口座名義人	（ﾌﾘｶﾞﾅ）	
	　　　　	
　添付書類　（１）事業実績書（様式第６号）　
（２）対象経費の確認できる領収書の写し
（３）事業実施に係る成果品の写真等
　　　　（４）その他村長が必要と認めるもの
　様式第６号（第１１条関係）

嬬恋村農産物等加工品開発事業実績書

１．事業実績

２．開発した加工品概要

３．事業実施スケジュール
　事業目的を達成するため、次のとおり事業を実施した。
時期	内容	備考	
　　　　月	　	　	
　　　　月	　	　	
　　　　月	　	　	
　　　　月			
　　　　月	　	　	
　　　　月	　	　	
※行数が不足する場合は適宜追加して使用してください。

４．収支決算
　（１）収入の部
経費区分	決算額	適要	
	　　　　　　　　　円	　	
	　　　　　　　　　円	　	
　	　　　　　　　　　円	　	
	　　　　　　　　　円		
計	　　　　　　　　　円	　	

（１）支出の部
経費区分	決算額	適要	
	　　　　　　　　　円	　	
	　　　　　　　　　円	　	
　	　　　　　　　　　円	　	
	　　　　　　　　　円		
計	　　　　　　　　　円	　	
　　※行数が不足する場合は適宜追加して使用してください。

５　商品開発後の活動
　　・商品の販売
販売先	販売予定時期	
	　	

　　・PRイベントへの参加
参加予定イベント	イベント時期	

		

様式第７号(第１２条関係)

嬬農林第　　　　　号　　　
年　　月　　日　　

嬬恋村農産物等加工品開発支援事業補助金確定通知書

　　　　　　　　　　　様

嬬恋村長　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで実績報告書兼補助金請求書の提出のあった嬬恋村農産物等加工品開発支援事業補助金について、嬬恋村農産物等加工品開発支援事業補助金交付要綱第１２条第１項の規定により、下記のとおり額を確定しましたので通知します。

記

	交付確定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円