様式第１号（第５条関係）
令和　　年　　月　　日

嬬恋村６次産業化補助金交付申請書

嬬恋村長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申　請　者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　吾妻郡嬬恋村大字

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　嬬恋村６次産業化事業補助金の交付を受けたいので、嬬恋村６次産業化事業補助金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

１　購入予定　機器等
（メーカー、機種、製品名）	
	
２　設置・納品・完成　予定年月日	　　　令和　　　年　　　月　　　日	
３　補　助　対　象　経　費	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
４　補　助　金　申　請　額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
５　設置・工事　 場　所	　嬬恋村大字	
６　施工業者
　　販売業者	名　　　前		
	　住　　　所		

※添付書類
（１）補助対象経費の内訳が明記されている見積書の写し
（２）設置（購入）機種のカタログの写し
（３）予定している、新たな開発商品・加工商品の内容がわかる書類等
（４）６次産業計画書（様式第２号）
（５）工事図面の写し
（６）その他村長が必要と認める書類

村税等の調査閲覧同意書

　私は、嬬恋村6次産業化補助金の交付申請書に必要な事項として、「住民登録の閲覧」、
「村税等納入状況の閲覧」について、農林振興課職員が閲覧調査することに同意いたします。

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　印

様式第２号（第５条関係）
６次産業計画書
１　生　産
生産品		
生産場所住所		

期　 　　　 間	

２　加　工
加工品		
加工場所住所		

期　　   　 間	

３　販　売
販売品		
販売場所		

期　 　　　 間	

様式第３号（第７条関係）
令和　　　年　　　月　　　日

完　了　届

嬬恋村長　　　         様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申　請　者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　吾妻郡嬬恋村大字
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　６次産業化事業が完了したので、嬬恋村６次産業化事業補助金交付要綱第７条の規定により下記のとおり報告します。

記

１、	工事内容等
１　施工業者
　　販売業者	　名　　前		
	　住　　所		
	　電話番号		
２　機　器　等
（メーカー、機種、製品名）		
３　工事・機械・発注　金額		
４　工事完了・納品日		

※添付書類
　（１）設置工事前後の状況を明らかにする写真又は、使用前の納品確認写真
　（２）領収書の写し
　（３）新たな開発商品・加工商品の内容確認ができる写真
　（４）その他村長が必要と認める書類
　

様式第４号（第７条関係）

令和　　年　　月　　日

　　嬬恋村長　　             様

申請者　所　在　地　　　　　　　　　　　　　　　

氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　㊞　

連　絡　先　　　　　　　　　　　　　　　

嬬恋村６次産業化事業補助金交付請求書

６次産業化事業が完了したので、嬬恋村６次産業化事業補助金交付要綱第７条の規定により下記のとおり請求します。　　
※領収金額の２分の１の額　補助金の上限額５０万円（千円未満は切り捨て）

記

請求額　	　　金　　　　　　　　　　　円	
振込先	金融機関名		
	支店名		
	預金種目	　　　　普通　　・　　　当座	
	口座番号		
	フリガナ		
	口座名義