様式第１号（第５条関係）
　　年　　月　　日

嬬恋村６次産業化事業補助金交付申請書

嬬恋村長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　吾妻郡嬬恋村大字
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(法人等の場合は代表者氏名）
　電話番号

　嬬恋村６次産業化事業補助金の交付を受けたいので嬬恋村６次産業化事業補助金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記
１　購入予定　機器等
（メーカー、機種、製品名）	製 品 名：
メーカー：
機　　種：	
２　施工業者又は販売業者	名　　称：
住　　所：	
３　設置・工事　 場　所	嬬恋村大字	
４　設置・納品・完成予定年月日	　　　　　年　　　　　月　　　　　　　日	
５　補　助　対　象　経　費	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
６　補　助　金　申　請　額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
※添付書類
（１）補助対象経費の内訳が明記されている見積書の写し
（２）設置（購入）機種等のカタログの写し
（３）６次産業化事業計画書（様式第２号）
（４）工事図面の写し
（５）その他村長が必要と認める書類
　　　　※申請者が法人の場合、履歴事項全部証明書を添付。
　　　　※申請者が団体等の場合は、規約と構成員名簿を添付。
様式１号別紙１（第５条関係）

誓約書

年　　月　　日

嬬恋村長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印   
（法人の場合は名称
及び代表者氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

嬬恋村６次産業化事業補助金の交付申請にあたり、下記の事項について誓約します。

記

誓約確認欄	誓 約 事 項	
□	本事業で導入した機器又は設備等を利用し、製造する予定の加工品について、
補助事業終了年度以降も自身の生産した嬬恋産の農産物等を使用して製造を行います。	
□	本事業で導入した機器又は設備等を利用し、製造する予定の加工品について、
補助事業終了年度以降も販売等を行います。	
□	本事業で導入した機器又は設備等の利用状況について、嬬恋村６次産業化事業補助金交付要綱第11条の規定により必要があると認められた場合には、補助事業終了年度以降も、農林振興課員による調査等に協力することについて承諾します。	
※誓約事項の内容を確認の上、□にチェック（☑）を入れてください。

様式第１号別紙２（第５条関係）

村税等の調査閲覧同意書

　私は、嬬恋村６次産業化事業補助金の交付申請に必要な事項として、世帯全員の「住民基本台帳の閲覧」、「村税等課税台帳及び納入状況の閲覧」、「農地台帳の閲覧」及び「各種使用料の納入状況の閲覧」について、農林振興課職員が閲覧調査することに同意いたします。
　また、村税等に滞納がある場合は、補助金の交付を受けられないことについて、異議申し立てしないことを誓約します。

年　　　月　　　日

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印   
（法人の場合は名称
及び代表者氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

様式第２号（第５条関係）

６次産業化事業計画書

１　事業の概要

２　機器導入等の目的

３　６次産品生産販売計画概要
（１）１次産業（原材料となる農産物の生産事業）
生産品		
生産期間		
生産面積(a)		収量(kg)		

　（２）２次産業（農産物の加工事業）
加工品名		
加工場所住所		
生産量		

　（３）３次産業（生産した加工品の販売事業）
主な販売先・
出荷先	店名等：
住所等：	
販売単価		
販売数量（見込）		
販売額（見込）		

様式第３号(第６条関係)

嬬農林第　　　　　号　　　
年　　月　　日　　

嬬恋村６次産業化事業補助金（交付・変更交付・中止）決定通知書

　　　　　　　　　　　様

嬬恋村長　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった嬬恋村６次産業化事業補助金の交付について、交付要綱第６条第１項の規定により、下記のとおり決定しましたので通知します。
　なお、当該事業が完了した日から30日以内には必要書類を添付の上、完了届及び補助金交付請求書を提出してください。

記

	補助金（交付・変更交付・中止）決定額　　　　　　　　　　　円		

※補助金交付決定額は申請時点での金額であり、実績額に応じ補助金交付額が決定額未満となる場合
があります。
※本書が中止決定通知書の場合は、完了届及び補助金交付請求書の提出は不要です。

様式第４号（第７条関係）
　　年　　月　　日

　嬬恋村長　　様

　申請者　住　所　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　吾妻郡嬬恋村大字
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(法人等の場合は代表者氏名）
　電話番号

嬬恋村６次産業化事業補助金（変更・中止）承認申請書

　　　　　年　　月　　日付け嬬農林第　　　号で補助金交付決定を受けた嬬恋村６次産業化事業補助金について、嬬恋村６次産業化事業補助金交付要綱第７条の規定により、下記のとおり事業計画を（変更・中止）したいので申請します。

記

１　事業計画　　　　　　　　　別紙のとおり

２　変更内容

３　変更もしくは中止の理由

３　添付書類　
（１）６次産業化事業計画書（様式第２号）※変更後のもの
（２）補助対象経費の内訳が明記されている見積書の写し※変更後のもの
（３）その他村長が必要と認める書類

様式第５号（第９条関係）
　　　年　　　月　　　日

完　了　届

嬬恋村長　　　         様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　吾妻郡嬬恋村大字
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(法人等の場合は代表者氏名）
　電話番号

　６次産業化事業が完了したので、嬬恋村６次産業化事業補助金補助金交付要綱第９条の規定により下記のとおり報告します。

記

１、	工事内容等
１　購入予定　機器等
（メーカー、機種、製品名）	製 品 名：
メーカー：
機　　種：	
２　施工業者又は販売業者	名　　前：
住　　所：	
４　設置・納品・完成年月日	　　　　　年　　　　　月　　　　　　　日	
５　工事・機械・発注　金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
６　補　助　金　申　請　額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

※添付書類
　（１）設置工事等の前後の状況を明らかにする写真又は、使用前の納品確認写真
　（２）契約書、引渡書又は納品書、請求書及び領収書の写し
　（３）６次産業化事業実績書（様式第７号）
　（４）その他村長が必要と認める書類
様式第６号（第９条関係）

　　年　　月　　日

　　嬬恋村長　　             様

　　申請者　住　所　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　吾妻郡嬬恋村大字
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(法人等の場合は代表者氏名）
　電話番号

嬬恋村６次産業化事業補助金交付請求書

６次産業化事業が完了したので、嬬恋村６次産業化事業補助金交付要綱第９条の規定により、下記のとおり請求します。　　

記

請求額※　	　　金　　　　　　　　　　　円	
振込先	金融機関名		
	支店名		
	預金種目	　　　　普通　　・　　　当座	
	口座番号		
	フリガナ		
	口座名義		
※領収金額の２分の１の額又は補助金の上限額５０万円（千円未満は切り捨て）

様式第７号（第９条関係）

６次産業化実績書

　　　　　※商品の写真を添付。

１　事業の概要（開発・販売した商品の概要）

２　６次産品生産販売実績概要
（１）１次産業（原材料となる農産物の生産事業）
生産品		
生産期間		
生産面積(a)		収量(kg)		

　（２）２次産業（農産物の加工事業）
加工品名		
加工場所住所		
生産量		

　（３）３次産業（生産した加工品の販売事業）
主な販売先・
出荷先	店名等：
住所等：	
販売単価		
販売数量（実績）		
販売額（実績）		

様式第８号(第１０条関係)

嬬農林第　　　　　号　　　
年　　月　　日　　

嬬恋村６次産業化事業補助金確定通知書

　　　　　　　　　　　様

嬬恋村長　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで完了届及び嬬恋村６次産業化事業補助金交付請求書の提出のあった嬬恋村６次産業化事業補助金について、交付要綱第１０条第１項の規定により、下記のとおり額を確定しましたので通知します。

記

	交付確定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円