様式第４号（第８条関係）
　　　年　　　月　　　日

薪ストーブ購入設置完了届

嬬恋村長　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申　請　者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　吾妻郡嬬恋村大字
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　薪ストーブの設置工事が完了しましたので、嬬恋村薪ストーブ購入費補助金交付要綱第８条の規定により下記のとおり報告します。
記

１．設置内容等

１　購入先業者	　名　　前		
	　住　　所	〒	
	　電話番号		
２　薪ストーブの内容
（メーカー、機種、製品名）		
３　薪ストーブ等の価格　※１	　　　　　　　　　　　　　　円（税込）	
４　設　置　完　了　日	年　　　　月　　　日	
　※１「３　薪ストーブ等の価格」の対象経費は、薪ストーブ等（煙突など稼働に要するもの）の諸消費税を含めた本体価格です。ストーブ本体以外（工賃、配送料など）は補助対象外となります。
◆添付書類
　（１）設置工事後の写真
　（２）領収書の写し
　（３）その他村長が必要と認める書類

２．購入品の検査結果【嬬恋村使用欄】
嬬恋村薪ストーブ購入費補助金交付要綱第１１条の規定により検査を実施しました。
検　査　結　果	検　査　年　月　日	検　査　員　氏　名	
	　　　年　　　月　　　日	印