様式第１号（第５条関係）
　　年　　月　　日

嬬恋村薪ストーブ購入費補助金交付申請書

嬬　恋　村　長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申　請　者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　嬬恋村大字
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話
　嬬恋村薪ストーブ購入費補助金の交付を受けたいので、嬬恋村薪ストーブ購入費補助金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

１　購入予定　薪ストーブ
　　（メーカー、機種、製品名）	

２　設　置　予　定　年　月　日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
３　補　助　対　象　経　費
(税込価格を記載してください。)	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
４　補　助　金　申　請　額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
５　設　　　置　　　場　　　所	嬬恋村大字	

６　購入業者

	名　　　称	

所　　　在	〒

　添付書類
　（１）補助対象経費の内訳が明記されている見積書の写し
　（２）設置機種のカタログの写し
　（３）設置前の場所、状況がわかる写真
　（４）その他村長が必要と認める書類

   村税及び使用料等の調査閲覧同意について

 　私は、嬬恋村薪ストーブ購入費補助金の交付申請に必要な事項として、「住民登録の閲覧」、村税及び使用料等納入状況の閲覧について、農林振興課員が閲覧調査することに同意します。
                                              
氏名